Passo 2 de 2

CADASTRO DO PACIENTE

Nome Completo*

CPF*

Telefone celular*

Telefone fixo

Taxa de Eosinófilos na última consulta ou no último ano*

Medicamento* -

Plano de Saúde*

Receita Médica

Atesto que o paciente é maior de 18 anos e se enquadra na indicação aprovada em bula. Campo obrigatório.

Declaro que li e aceito os termos previstos no termo de adesão. Campo obrigatório.